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胰头、十二指肠切除术

标签: 开刀

  胰腺癌的发病率正在增高,据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中腺癌超过胃癌而居第四位。胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠粘膜癌等均发生在胰头部3cm直径范围内。这几种肿瘤的症状和体征都很相似,但预后则不尽相同。虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法,但其疗效仍不能使人满意。胰头癌最差,其他几种类型癌略好些,但总的手术切除率仅30%,手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅10%左右。究其原因在于胰头部早期即压迫胆总管,发生进行性梗阻性黄疸,严重损害肝脏功能,此外,癌肿的早期扩散转移,使许多术后病人死于转移癌。所以,早期诊治仍是提高胰头部癌疗效的关键。

  胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤。探查是决定可否切除的必要步骤,切除是将胰头部、幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除[图1];重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。

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目录:
基本信息 适应症 不适宜人群 术前 手术过程 术后 相关疾病

胰头、十二指肠切除术适应症

  1.头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。其中,胰头癌疗效较差,对壶腹周围癌的疗效较好。

  2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤类癌胰腺囊腺癌等疾病,必要时可选用此术。

  3.对长期严重黄疸,条件极差的病人,可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行ptcd、ercp引流后,待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行,最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难,故原则上应尽量争取一期根治手术。

胰头、十二指肠切除术不适宜人群

  1.不适行此手术的情况是:肝已发生转移;胆总管和肝管转移;肝门、胆总管周围和上方淋巴结广泛转移;肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉;胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。

胰头、十二指肠切除术术前

胰头、十二指肠切除术注意事项:

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胰头、十二指肠切除术术前准备:

  1.纠正全身情况,进高热量、高蛋白饮食,辅以胆盐和酶,以助消化吸收。术前反复多次少量输血,能提高血红蛋白和血压。

  2.治疗黄疸,主要是保护和改善肝、肾功能。术前几日每日静脉滴注10%葡萄糖1000ml。采用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、青蒿等中草药治疗,很有补益。有条件时先行ptcd或ercp引流是最好的减黄措施。

  3.改善凝血功能,除反复输新鲜血外,应给足量的钙和维生素K1、k3、c。术前3日肌肉注射止血剂。

  4.胆道梗阻后常引起肝内感染

胰头、十二指肠切除术手术过程

  • 第1步

    1.切口 上腹正中切口或右上腹正中旁切口,便于上、下、延伸,显露充分。

  • 第2步

    2.探查 探查的目的主要是了解病变性质,以决定是否需要切除;了解周围组织情况,以决定是否能够切除。

  • 第3步

    ⑴决定病变性质:进入腹腔后,需检查以下情况,以决定病变的性质。   胆囊大小:肝内梗阻或胆石病时,胆囊不大或中等大小,胆石病还可触到结石,而胰头癌则胆囊明显肿大,且不能排空。   胰头部肿块:胰头癌及壶腹周围癌的肿块均在十二指肠降部内侧,前者一般较大、很硬,在胰头内,而后者较小、较软,在十二指肠腔内。慢性胰腺炎时,胰腺呈弥漫性肿硬,质地较癌肿相对为软。   x线造影:对于难区别的胆石病,可行术中胆道x线造影诊断,或行术中b超探查鉴别。   活组织检查:当确诊不能鉴别病变性质时,可考虑行胰头部肿块活组织检查。先切开大网膜囊,显露胰头部有病变的部分,同时切开十二指肠外侧的后腹膜,用左手拇指固定胰头部,示指自胰头背侧向腹侧顶起,切开胰腺,用尖刃刀在硬块上切一小块活组织,作切片检查。取活组织检查过程中,注意勿损伤血管和胰管。   为了减少活组织检查引起出血和增加癌细胞扩散的危险,也可使用肝穿刺针取胰头部硬块活组织作切片检查但准确性较差。   切开十二指肠检查:可鉴别胰头癌或壶腹周围癌和十二指肠良性肿瘤,但此操作有一定危险性,且易使肿瘤扩散或肠内细菌播入腹腔,在非特殊必要时应尽量避免。

  • 第4步

    ⑵决定能否切除:能否行根治性切除,需检查以下各种情况后才能决定。   癌的局部情况:检查癌肿本身是否越出腺体和侵及门静脉、肠系膜上动静脉、腹主动脉、下腔静脉等重要血管。如被侵及,则不能进行根治性手术。

  • 第5步

    检查方法可分3步进行:   第1步探查外侧:切开十二指肠外侧的后腹膜,将十二指肠及胰头部向内翻转,用左手示指探查胰头部背侧及主动脉和下腔静脉腹侧的间隙,如容易将手指伸入此间隙,说明癌肿尚局限于胰内。如不能分开伸入,则说明癌已侵及主动脉或下腔静脉。   第2步探查下侧:将胃、横结肠及大网膜提向上方,显露横结肠系膜,在尽量远离十二指肠悬韧带处切开,显露肠系膜上动脉静脉、结肠中动脉和胰十二指肠下动脉。用右手示指伸入胰腺背侧,由内侧向外侧将胰腺与肠系膜上动、静脉分开。如已固定,说明肿瘤已侵及血管,勿再勉强分离,以防大出血。此步骤也可经切开胃结肠韧带,在胰颈部下缘切开后腹膜,在肠系膜上静脉和门静脉前,胰颈后之间用手指探测胰块与门脉的关系。   第3步探查上侧:将胆总管和胃小弯中点之间的胃十二指肠韧带切开,显露肝动脉,结扎、切断胃右动脉,将左手示指伸入胰腺上缘的背侧,沿门静脉腹侧向下分离。如肿瘤未侵及重要血管,此手指可与下侧伸上的右手示指相遇;否则表示肿瘤已侵及重要血管。   经仔细探查,如判断肿瘤不能切除,应即终止手术。

  • 第6步

    3.切除 如经仔细探查,判断肿瘤能够切除,即可将胰头部、胃窦部分,十二指肠全部、空肠一部分和胆总管一并切除。

  • 第7步

    ⑴充分分离准备切除的脏器:将探查时的胰头上、下、外侧3处作的后腹膜切口连接,充分显露准备切除的脏器。   分离外侧:分离横结肠肝曲,并向内下推移,直至胰腺颈体连接部,再将十二指肠降部和胰头向内侧分离至下腔静脉及主动脉附近。继续将大网膜沿胃下缘切断,进一步显露肠系膜上动、静脉,并将分出的胰十二指肠下动、静脉的胰头小分支结扎、切断,并清除肠系膜根部淋巴结。然后,将十二指肠横部向上翻起,显出其后方的主动脉和下腔静脉,并清除胰头后及主动脉周围淋巴结。   分离上侧:结扎切断胃十二指肠动脉及幽门上区的各小血管分支、并清除肝十二指肠韧带内及幽门上淋巴结,显露胆总管下段及胆囊管。将胆总管向上外侧拉开,用手指进一步分离胰头后部与门静脉之间的疏松组织。边分离边将胰头向下牵拉,显露门静脉下段的脾静脉与肠系膜上静脉分支,充分分离出准备切除的脏。

  • 第8步

    ⑵切断胆总管:在十二指肠上缘切断胆总管,远端暂时钳夹或结扎,近端用止血钳钳夹,备以后吻合用。此时进一步清除肝总动脉干、胃左动脉干及腹腔动脉周围淋巴结。

  • 第9步

    ⑶切断胃:为了便于彻底切除胰头和防止术后吻合口溃疡,需将胃窦部切除。切断处两端均以直钳夹紧,远端随胰头癌一并切除,近端留待修复时吻合用。还可根据具体情况采用选择性迷走神经切断术,以防止吻合口溃疡。

  • 第10步

    ⑷切断胰体:以左手示、中指伸入胰腺后壁作为支持固定,再用拇指仔细检查胰头癌大小范围,在距肿瘤最少3cm处横断胰体。切断前在切线两侧上、下缘各缝扎一针,以防切断后出血。切断后,头端用粗丝线扎牢固定,体端以中号丝线间断褥式缝合止血,备以后吻合用。胰管最好找出,如较粗,应多留0.3cm,在中间剪开向上、下外翻后缝合固定于胰腺组织上;如较细,可不予处理。胰腺切断后沿胰体上缘向左继续清除脾动脉干及脾门淋巴结。

胰头、十二指肠切除术术后

胰头、十二指肠切除术并发症:

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胰头、十二指肠切除术术后护理:

  1.十二指肠切除术或远端胰腺切除术都属创伤性很大的手术。在术后1周内,必须定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命体征,监测水、电解质平衡情况,以及血糖变化。有条件者应进重点专护病房进行监护。

  2.预防休克和出血,首先要补充血容量,维持有效的循环量,并应用止血剂改善凝血机制障碍,以减少出血和渗血。

  3.预防肝肾综合征,长期黄疸病人常有肝肾功能障碍,术后应进行保肝治疗,应用支链氨基酸类等。在维持有效血循环量基础上,应保证尿量每小时在30~50ml以上。必要时可应用渗透性利尿药如甘露醇等,以防急性肾功能不全。

  4.准确记录各种引流量,并观察引流液的性质。腹腔引流管引流量逐渐减少至无引流液流出后1周内拔除。如放置胆道t形管或胰管导管而无异常情况,可于两周左右拔除。

  5.其他防治护理措施同一般上腹部大手术。

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