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    胆总管切开探查术

    标签: 开刀

      胆总管切开探查术的目的主要是:探查胆道的病变;取出胆道内的结石、蛔虫、血块等;引流胆总管,以解决胆道的梗阻和感染。

      临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情,常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。

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    目录:
    基本信息 适应症 不适宜人群 术前 手术过程 术后 相关疾病

    胆总管切开探查术适应症

      1.急性化脓性梗阻性胆管炎

      2.胆道感染并发肝脓肿胆道出血或中毒性休克者。

      3.病人有反复胆绞痛黄疸高热或并发胰腺炎者。

      4.梗阻性黄疸并胆管炎者。

      5.胆道造影示胆总管有较大结石者。

      6.严重肝外伤缝合或切除,以及肝外胆管修复或吻合术后,应行胆总管切开引流术。

      7.在胆囊切除术中,遇有下列情况时应切开胆总管探查:

      ⑴胆囊内有多发性小结石存在,胆囊管粗而短,估计结石有可能排入胆总管者。

      ⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。

      ⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。

      ⑷有反复发作黄疸病史者。

      ⑸腺头部肿大或坚硬者。

      ⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。

      ⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。

    胆总管切开探查术不适宜人群

      禁止抽烟喝酒

    胆总管切开探查术术前

    胆总管切开探查术注意事项:

      1.二次手术,显露胆总管区可能遇到右上腹广泛粘连,如粘连不易分离时,手术最好避开原切口,先进入没有粘连的腹腔部分,然后严格沿着肝下缘脏面进行分离,将粘连团分向下方,分出网膜孔;再在网膜孔前方,十二指肠上缘处,用细穿刺针试验穿刺,如未抽得胆汁,决不要轻易切开。任何操作都必须在直视下进行,以免损伤其他脏器。

      寻找胆总管困难常见的原因有:①胆道再次手术,粘连重,解剖标志不清;②肝十二指肠韧带炎性增生;③解剖变异;④硬化胆管炎

      寻找胆总管的方法:①首先采用十二指肠上段胆总管寻找法,如胆囊未切除,可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管,借以扪及胆总管。对胆囊已经切除,无法找到胆总管时,可作横行分离和深部穿刺寻找法。②肝门处肝管寻找法,十二指肠上段寻找失败后,可在肝门处剖露(或穿刺)胆总管或左、右肝管。如解剖过程中流出胆汁,可从损伤处探入,找到肝、胆总管。③不得已时,也可采用十二指肠后段寻找法;若后段寻找法;或经十二指肠切开寻找肠壁段法;或肝内肝管插管寻找法。

      2.胆总管内已有引流管存在,二次手术时,进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管前,不可轻易拔掉引流管。

      3.胆总管切开引流同时需要切除胆囊者,应先做胆总管切开引流,然后切除胆囊,这是因为:有时术中病情急转直下,做完胆总管切开引流后,胆道已通畅,胆囊可暂不切除,待病情好转再做胆囊切除,也可得到满意效果,有时术中发现胆总管解剖变异或其他病理改变,不能引流,需要做胆囊和肠道的结合。

      4.胆总管切开探查的切口,取靠近十二指肠上缘1cm处,因此处解剖变异较少。

      5.因血管变异,或局部炎症粘连严重,显露胆总管时,可引起大出血或渗出不止。

      胆总管表面炎性浸润,偶有曲张静脉,甚至呈静脉瘤状,应紧靠胆总管表面,将其缝扎或分离后结扎、切断,以免显露胆总管时损伤出血。

      少数病人的门静脉在胆总管前方走行,故切开胆总管前,必须先做穿刺,以免误将门静脉切开,引起大出血。

      由胆管狭窄或肝内结石引起的胆汁性肝硬化病人,常已行多次手术,以至局部粘连致密,侧支循环丰富,肝门部的曲张静脉和脂肪沉着也多,手术极易引起广泛渗血。对这类病人一般应分期手术,先行切除及分流术,以后再行胆管手术。如胆管梗阻、感染严重者,可先行胆管引流减压,待感染控制后行脾切除及分流术,以后再行胆管手术。

      6.术中用胆石钳或匙取出结石后,应用手指探查或胆道镜检查,以免结石遗留或狭窄。

      7.用胆道扩张器时,动作必须轻柔,以免损伤括约肌,引起出血,日后形成瘢痕狭窄,甚至穿破胆总管,形成假道。

      8.肝内胆管有蛔虫时,特别是多条蛔虫时,可用手轻柔按摩肿大的肝膈面,驱使蛔虫下行,以便取出。

      9.有多发性肝内结石者,应仔细探查肝表面;如有局限结节、硬变萎缩脓肿等应作进一步处理。

      10.必须在直视下向外引出T形管,避免扭曲、成角,也不可牵拉太紧,将胆总管牵拉成角,影响胆汁引流。

    胆总管切开探查术术前准备:

      1.急症手术 所有病人都必须进行6~24小时不等的术前准备,以改善全身情况,使能耐受手术治疗。

      ⑴禁食;肠麻痹腹胀重者安置肠减压。

      ⑵静脉输液,纠正水、电解质和酸、碱平衡失调,必要时输血或血浆。

      ⑶适当应用广谱抗生素。

      ⑷黄疸者注射维生素B1、C、K,有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。

      ⑸有中毒性休克时,应积极抢救休克。

      2.择期手术 当病人有长期黄疸,脱水,肝、肾功能受损,一般情况不良时,术前应积极纠正,改善营养状况,应用高糖、高维生素等保肝治疗。

      3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料,对病情有足够的分析和估计。

      4.结石病人术前当日晨应复查B超,以观察结石移动变化,以防结石排出胆道,徒施手术。

    胆总管切开探查术手术过程

    • 第1步

      1.体位 仰卧位,上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时,可将桥架摇起。膝下放软垫,使腹肌松弛。

    • 第2步

      2.切口 通常采用右上腹经腹直肌切口,或右上正中旁切口。

    • 第3步

      3.探查 同胆囊切除术。

    • 第4步

      4.显露胆总管 第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上,钩下垫一块小纱布,将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉,防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开,使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内,以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度,拉力要持久、均匀,使在整个手术过程中不让上述器官进到手术野来。

    • 第5步

      5.切开胆总管 将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开,用止血钳夹小纱布球,仔细分离腹膜,使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚。在胆总管前壁常有细小血管横过,应用细丝线缝扎,以防出血。

    胆总管切开探查术术后

    胆总管切开探查术术后护理:

      1.同胆囊切除术

      2.香烟引流一般于术后2~3日拔除;如引流物多,可适当延缓。拔除时,应轻柔旋转,逐渐外拔,以免不慎连同造等一起拔,造成胆漏和胆汁性腹膜炎

      3.将T形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容量、臭味、脓絮等,必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起,可用生理盐水灌洗引流管。术后10日,可经T形管作胆道逆行造影检查。如无特殊,夹管1~2日,无特殊反应时即可拔管。

      拔T形管的指征是:①无腹痛发作,体温、脉搏、白细胞均正常;②黄疸消退;③大便颜色正常;④引流量逐渐减少,胆汁澄清、无脓球、虫卵等;⑤试夹T形管1~2日,无腹痛、腹胀,或发热等反应;⑥胆道造影正常,胆道下端通畅

    胆总管切开探查术饮食保健:

      1. 不适宜食物:

      1) 抽烟

      2) 喝酒

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